Versión del 24 de octubre de 2026 pendiente de revisión por un abogado. No se usa en recepción hasta que se apruebe. Lo marcado en amarillo está por confirmar.

Formato para recepción

Consentimiento para el tratamiento de datos personales

Proveedora de Material Especializado en Medicina Invasiva, S.A. de C.V. (Megamedica, Centro de Hemodiálisis) · Av. Prolongación Teófilo Borunda 3102, Col. Centro, C.P. 31000, Chihuahua, Chih. · Tel. (614) 443 7799 y (614) 441 8052 · Aviso integral: medimagen.mx/megamedica/aviso-de-privacidad · Versión 2026-10-24

Aviso simplificado Aviso integral

Datos del paciente

Nombre completo del paciente Fecha de nacimiento Teléfono Correo electrónico (para enviarle avisos y su enlace al portal) Nefrólogo tratante Fecha Si firma un representante: nombre y parentesco o carácter (madre, padre, tutor, representante legal)

1. Aviso de privacidad

Declaro que Proveedora de Material Especializado en Medicina Invasiva, S.A. de C.V. (Megamedica) puso a mi disposición su aviso de privacidad simplificado y que puedo consultar el aviso integral en medimagen.mx/megamedica/aviso-de-privacidad y en recepción. Sé que puedo ejercer mis derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, limitar el uso de mis datos y revocar este consentimiento en recepción, por teléfono o por el correo que indica el aviso.

2. Consentimiento expreso para mis datos de salud (datos sensibles)

Otorgo mi consentimiento expreso y por escrito para que Megamedica trate mis datos personales, incluidos mis datos de salud (diagnóstico renal, historia clínica, laboratorios, acceso vascular, medicamentos y el registro de cada sesión), para las finalidades primarias del aviso: valorar mi ingreso y programar mis turnos, darme mis sesiones de hemodiálisis con supervisión médica y de enfermería, vigilar mi evolución y prevenir infecciones, informar a mi nefrólogo tratante, darme acceso a mis documentos en el portal de pacientes, integrar y conservar mi expediente clínico (NOM-004-SSA3-2012, NOM-003-SSA3-2010 y NOM-024-SSA3-2012), cobrar, facturar y cumplir la ley.

Entiendo que mi expediente se conserva al menos cinco años desde el último acto médico y que las notas firmadas no se modifican; las correcciones se agregan como adenda.

3. Finalidades secundarias (opcionales)

Marque solo lo que acepta. Si no marca nada, no usaremos sus datos para esto y su atención no cambia.

Acepto recibir encuestas de satisfacción e invitaciones a dejar una reseña.
Acepto recibir información de campañas de salud, promociones y nuevos servicios de Megamedica.

4. Transferencias que requieren mi consentimiento (opcionales)

Las transferencias necesarias para mi atención (mi nefrólogo y los médicos que me atienden, laboratorios, gabinetes de imagen y hospitales, mi institución o aseguradora cuando soy su derechohabiente, y las autoridades) no requieren esta autorización y están descritas en el aviso. Marque solo si aplica y lo acepta:

Autorizo enviar mis documentos directamente a mi aseguradora, sin convenio con Megamedica, a petición mía. Aseguradora:

Firma del paciente o de su representanteNombre y firma

Por MegamedicaNombre y firma de quien recaba el consentimiento

Formato de consentimiento · Proveedora de Material Especializado en Medicina Invasiva, S.A. de C.V. · versión 2026-10-24 · El original firmado se integra al expediente del paciente; el paciente puede pedir copia.